Профилактика лимфомы

Однако встречаются случаи без лимфаденопатии, с наличием циркулирующих атипических лимфоцитов. По сравнению с лимфомой Ходжкина неходжкинские лимфомы чаще выявляются на распространенных стадиях. Диагноз, как правило, ставится на основании биопсии.

Что такое неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы — моноклональная пролиферация лимфоидных клеток, исходящая из В-клеток (70%) или Т-клеток (30%). Заболеваемость этими опухолями увеличивается с возрастом — 62,8/ 1 000 000 населения в год среди 75-летних людей, и общий показатель ежегодно увеличивается примерно на 3%.

Трудности создания воспроизводимой и клинически используемой гистологической классификации НХЛ отражены в большом числе существующих классификаций. Современная классификация ВОЗ строится согласно происхождению клеток. Клинически более важный фактор — интенсивность пролиферации. Высокозлокачественные НХЛ имеют высокую скорость пролиферации, быстрое развитие симптомов, фатальное течение без лечения, но потенциально излечимы Низкозлокачественные НХЛ имеют медленную интенсивность пролиферации, могут быть бессимптомными за несколько месяцев до проявления, протекает медленно, но не поддается обычной терапии. Высокозлокачественные диффузные крупноклеточные или низкозлокачественные фолликулярные НХЛ составляют 85% всех случаев НХЛ.

В США это 6-я по распространенности злокачественная опухоль. Ежегодно диагностируется около 70 000 новых случаев неходжкинской лимфомы во всех возрастных группах. Однако НХЛ представляют собой группу новообразований лимфоцитарного происхождения. Частота развития увеличивается с возрастом.

Другая частая разновидность лимфом — диффузная крупноклеточная лимфома. В противоположность из малых расщепленных клеток крупноклеточная лимфома характеризуется ускоренным ростом и без лечения быстро приводит к фатальному исходу. С другой стороны, приблизительно 50 % пациентов излечиваются при помощи комбинированной химиотерапии. Один из наиболее часто используемых режимов — CHOP. Эта схема хорошо переносится и так же эффективна для большинства пациентов, как и более сложные и интенсивные. Установлены пять неблагоприятных прогностических факторов, позволяющих предсказать развитие рецидива у этих пациентов после интенсивного лечения: возраст > 60 лет, III/IV стадия заболевания, повышенная активность ЛДГ, плохое общее состояние и экстранодальное вовлечение. Большинство этих факторов риска присутствует уже во время постановки диагноза. У пациентов с меньшей вероятностью рецидива лечение более эффективно. Пациентам с плохим прогнозом могут быть полезны более интенсивные, исследовательские, режимы лечения.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). У большинства пациентов заболевание прогрессирует медленно. Однако оно не излечивается стандартной химиотерапией, а роль ТКМ при ХЛЛ не установлена. Пациенты с ХЛЛ обычно имеют значительное вовлечение в процесс костного мозга, в конечном счете у них развиваются лимфаденопатия и спленомегалия. По мере усиления поражения костного мозга развиваются анемия и тромбоцитопения. Они возникают также из-за продукции аутоантител, которые вызывают иммунологическое разрушение этих клеток крови, что является частым осложнением у больных ХЛЛ. Выживаемость пациентов с ХЛЛ тесно связана со стадией болезни.

Терапия ХЛЛ обычно включает прием пероральных алкилирующих средств. В начале лечения эти препараты эффективны, но со временем к ним формируется резистентность. Лечение ХЛЛ начинают только при развитии соответствующей симптоматики: значительной лимфаденопатии, анемии или тромбоцитопении.

Частой причиной смерти является инфекция, обусловленная сочетанием недостаточной продукции антител, характерной для многих пациентов с ХЛЛ, и нейтропении, возникающей вследствие замещения ткани костного мозга лимфомой или подавления функции костного мозга химиотерапевтическими агентами.

Стадии хронического лимфолейкоза по К. Rai

Стадия Продолжительность жизни
Стадия 0: только лимфоцитоз 150 мес
Стадия 1: лимфоцитоз и лимфаденопатия 100 мес
Стадия 2: сплено- или гепатомегалия 71 мес
Стадия 3: анемия, гемоглобин < 110 г/л, гематокрит < 33 % 19 мес
Стадия 4: тромбоцитопения, тромбоциты < 100 000/мкл 19 мес

Множественная миелома. Миеломные клетки производят «фактор, активирующий остеокласты», который вызывает резорбцию костной ткани и остеопороз, литические повреждения кости и, как следствие — патологические переломы. В результате действия моноклонального протеина на почечные канальцы, особенно при избытке легких цепей, очень часто возникает почечная недостаточность. Обнаруживается также гиперкальциемия, усугубляющая почечную недостаточность.

Миелома — неизлечимая болезнь, но но возможно добиться ремиссии. Средний срок жизни (после установления диагноза) не превышает тем не менее 24 месяца, и даже использование интенсивной комплексной (шесть препаратов) химиотерапии не улучшает результатов лечения. Исследуются возможности применения ТКМ, и хотя окончательная эффективность этого метода лечения еще не известна, очевидно, что у большинства пациентов после трансплантации болезнь рецидивирует.

Эпидемиология

Частота

  • 12 новых случаев на 100 000 населения в год.

Соотношение полов

  • Небольшое преобладание мужчин.

Возраст

  • Средний возраст 65—70 лет.

Причины неходжкинской лимфомы

  • Единая причина поражения не описана.
  • Лимфома может быть поздним проявлением ВИЧ-инфекции.
  • Некоторые типы лимфом связаны с вирусом Эпштейна—Барр, человеческим герпес-вирусом 8 (HHV8) и HTLV-инфекцией.
  • Развитие лимфомы желудка может быть связано с инфицированием Helicobacter pylori.
  • Некоторые лимфомы связаны со специфическими хромосомными повреждениями; транслокация t(14:18) при фолликулярных лимфомах приводит к нарушению регуляции экспрессии продукта гена BCL-2, который подавляет апоптоз клеток.
  • Лимфомы образуются при врождённых иммунодефицитных состояниях и при иммуносуппрессии у больных после трасплантации органов.

Причина развития неходжкинской лимфомы неизвестна, хотя, так же как и при лейкозах, существует информация о важном значении инфицирования вирусами. К факторам риска относятся также иммунодефицитные состояния, инфицированность Helicobacter pylori, воздействие отдельных химических соединений, предшествовавшее лечение по поводу лимфомы Ходжкина. Характерной особенностью ВИЧ-ассоциированных лимфом является высокая частота реаранжировок гена С-тус.

Патофизиология неходжкинской лимфомы

Опухоль может развиваться как из зрелых клеток, так и из клеток-предшественниц. Существует пересечение между лейкозами и НХЛдк. оба эти заболевания представляют собой пролиферацию лимфоцитов или их предшественников. Более чем у половины детей и у 20% взрослых больных неходжкинской лимфомой может наблюдаться лейкозоподобная картина с поражением костного мозга и лимфоцитозом периферической крови. Дифференциальный диагноз может быть затруднен. Как правило, у больных лимфомой отмечается более выраженное поражение лимфоузлов (особенно медиастинальных), меньшее количество циркулирующих опухолевых клеток и меньшее количество бластных клеток в костном мозге (<25%). Выраженная лейкемическая фаза редко встречается при НХЛ.

Классификация неходжкинской лимфомы

Патологическая классификация неходжкинской лимфомы продолжает расширяться, что отражает появление новых данных о клеточном происхождении и биологии различных вариантов этой гетерогенной группы заболеваний. Наиболее значимой считается классификация ВОЗ, т.к. она учитывает иммунофенотип, генотип и цитогенетические характеристики опухоли, но существуют и другие системы классификации (например, классификация Lyon).

Лимфомы, как правило, подразделяются на индолентные и агрессивные. Индолентные лимфомы характеризуются медленным прогрессированием, чувствительностью к химиотерапии, но неизлечимы при применении стандартных терапевтических подходов. Агрессивные лимфомы отличаются быстрым прогрессированием, однако также чувствительны к терапии и могут быть излечены.

У детей почти всегда встречаются агрессивные неходжкинские лимфомы. Фолликулярная и другие индолентные лимфомы в детском возрасте развиваются крайне редко. При лечении агрессивных лимфом требуется особое внимание уделять возможности поражения желудочно-кишечного тракта (особенно терминальных отделов подвздошной кишки), центральной нервной системы (требуется специфическая профилактика или лечение) и ряда других органов. Важным также является лечение нежелательных явлений. В настоящее время много исследований посвящено решению этих проблем, так же как и проблем молекулярных нарушений и предикторов развития лимфом у детей.

Симптомы и признаки неходжкинской лимфомы

В отличие от ходжкинских лимфом, НХЛ часто на момент проявления уже широко диссеминированы. У больного обнаруживают увеличенные лимфоузлы в сочетании с общими симптомами: снижение массы тела, потливость, лихорадка и зуд. Может быть гепатоспленомегалия. При НХЛ чаще отмечают экстранодальные поражения с вовлечением костного мозга, кишечника, щитовидной железы, лёгкого, кожи, яичек, головного мозга и реже костей. Экстранодальные поражения характерны для Т-клеточного типа заболевания, причём костный мозг вовлекается чаще при низкозлокачественной НХЛ (50-60%), чем при высокой (10%). Ту же самую систему стадирования применяют для ХЛ и НХЛ, но для НХЛ на момент её проявления более свойственны стадии III и IV. Возможно развитие компрессионных синдромов; обструкция кишечника, асцит, обструкция верхней полой вены и компрессия спинного мозга.

У большинства больных заболевание манифестирует безболезненной лимфаденопатией.В отдельных случаях заболевание может локализоваться в одной зоне, однако чаще заболевание выявляется на распространенных стадиях.

Поражение кожи и костей выявляется у 15% больных агрессивными лимфомами и 7% больных индолентными лимфомами. В отдельных случаях у больных с выраженным поражением грудной или брюшной полости развивается хилезный плеврит или асцит по причине обструкции лимфатических путей. У больных также могут выявляться гепатомегалия и спленомегалия.

Увеличенные ретроперитонеальные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза могут сдавливать мочеточники, что может приводить к нарушению оттока мочи и вызвать вторичную почечную недостаточность.

Анемия в момент диагностики выявляется у 33% больных, но с течением болезни развивается в большинстве случаев.

Диагностика неходжкинской лимфомы

Как и при лимфоме Ходжкина, подозрение на неходжкинскую лимфому возникает при развитии безболезненного увеличения лимфоузлов или при выявлении медиастинальной лимфаденопатии при рентгенографии грудной клетки. Сходные рентгенологические симптомы могут выявляться при раке легких, саркоидозе и туберкулезе.

Биопсия лимфоузлов выполняется при подтверждении лимфаденопатии при рентгенографии грудной клетки, КТ или ПЭТ. В случаях, когда увеличены только медиастинальные лимфоузлы, необходимо выполнение биопсии под контролем КТ или медиастиноскопии. Лабораторное обследование, как правило, включает анализ крови, анализ крови на ЩФ, маркеры функциональной активности печени и почек, ЛДГ и мочевую кислоту. Выполнение других исследований зависит от клинических проявлений и находок (напр., МРТ при наличии симптомов сдавления спинного мозга или неврологических симптомах).

Гистологические критерии установления диагноза НХЛ при исследовании биопсийного материала включают разрушение нормальной архитектоники лимфоузлов, инвазию капсулы и прилежащей жировой ткани опухолевыми клетками. Иммунофенотипическое исследование, проводимое с целью определения клеточного происхождения, чрезвычайно важно для уточнения варианта неходжкинской лимфомы, от которого зависят прогноз и тактика лечения. Это исследование также может выполняться на клетках периферической крови. Наличие общего лейкоцитарного антигена CD45, выявленное при помощи иммунопероксидазного теста, исключает диагноз метастатического рака. Исследование общего лейкоцитарного антигена, большинства поверхностных мембранных маркеров и реаранжировки генов (для определения Т- или В-клеточной клональности) может выполняться на фиксированной ткани.

Стадирование. Хотя в отдельных случаях неходжкинской лимфомы выявляются на ранних стадиях, чаще всего в момент диагноза заболевание диссеминировано. Необходимые для стадирования исследования включают КТ, ПЭТ и биопсию костного мозга. Стадирование неходжкинской лимфомы такое же, как и при лимфоме Ходжкина. Оно основано на данных клинического и патоморфологического обследования.

Исследования

Исследования такие же, как и при XJI, но дополнительно необходимы:

  • рутинная пункция костного мозга и трепанобиопсия;
  • иммунофенотипирование поверхностных антигенов для различения Т- и В-клеточных опухолей; анализ проводят по крови, костному мозгу или материалу лимфатического узла;
  • определение имммуноглобулинов; некоторые лимфо-мы связаны с парапротеинами IgG или IgM, которые служат маркёрами эффективности лечения;
  • определение уровней мочевой кислоты; иногда агрессивные высокозлокачественные HXJI связаны с очень высокими уровнями мочевой кислоты, которые могут быстро привести к почечной недостаточности, когда начинают лечение;
  • анализ на ВИЧ. Его проводят, если обнаруживают факторы риска.

Прогноз неходжкинской лимфомы

У больных Т-клеточными лимфомами прогноз, как правило, хуже, чем при В-кпеточных опухолях, хотя новые интенсивные режимы лечения нивелируют это различие. Прогноз каждого из вариантов неходжкинской лимфомы различен, что связано с различиями в биологии опухолевых клеток.

Выживаемость зависит также и от других факторов. Международный прогностический индекс (МПИ) включает 5 факторов риска:

  • возраст >60;
  • плохое общее состояние больного;
  • повышение ЛДГ;
  • >1 экстранодального очага поражения;
  • III—IVстадии заболевания.

Прогноз ухудшается с увеличением количества факторов риска. Выживаемость, зависящая от МПИ, улучшилась после добавления ритуксимаба к стандартной химиотерапии. У больных высокого риска (4-5 факторов риска) на сегодняшний день 5-летняя общая выживаемость составляет 50%. У больных без факторов риска доля излечиваемое очень высока. Модифицированные варианты МПИ используются при фолликулярной лимфоме (ФЛ МПИ).

Лечение неходжкинской лимфомы

Лечение значительно различается в зависимости от клеточного состава опухоли. Количество вариантов лечения слишком велико для детального обсуждения. Определенные обобщения могут быть сделаны относительно локализованных и генерализованных стадий заболевания, а также для индолентных и агрессивных лимфом.

Локализованные стадии (стадии I и II). Индолентные лимфомы редко выявляются на локализованных стадиях. Однако при выявлении ранних стадий длительный контроль над заболеванием может быть достигнут при применении лучевой терапии на зону поражения. Тем не менее рецидивы случаются и более чем через 10 лет после облучения.

Агрессивные лимфомы выявляются на ранних стадиях почти у половины больных. В этих случаях комбинированная химиотерапия может привести к полному излечению. Лечение может включать поддерживающую терапию, однако целью лечения также является излечение больного.

Распространенные стадии (стадии III и IV). При индолентных лимфомах лечение может быть очень различным, от тактики «наблюдай и жди» или монотерапии специфичным к В-лимфоцитам анти-СD20 моноклональным антителом ритуксимабом до комбинированной поликомпонентной иммунохимиотерапии.

Рецидивы лимфом. Терапией выбора почти во всех случаях рецидивов заболевания является аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Больные должны быть моложе 70 лет, в удовлетворительном общем состоянии, иметь чувствительное к лечению заболевание, источник неконтаминированных стволовых клеток и необходимое количество CD34+ стволовых клеток.

Стволовые клетки обладают двойным механизмом действия: восстанавливают нормальную кровь пациента и обеспечивают механизм «трансплантат против опухоли».

Излечиваемость больных агрессивными лимфомами, получающих миелоаблативную терапию и трансплантацию, может составлять 30-50%.

При индолентных лимфомах возможность добиться излечения при применении аутологичной трансплантации остается спорной, хотя продолжительность ремиссии может быть выше, чем при применении стандартной паллиативной терапии. Применение аллогенной трансплантации с немиелоаблативными режимами кондиционирования может рассматриваться как излечивающий вариант лечения у части больных индолентными лимфомами.

Смертность больных, получающих миелоаблативную трансплантацию, в последние годы значительно снизилась и сегодня составляет 2-5% от всех случаев аутологичной трансплантации и <15% при аллогенной трансплантации.

Осложнения лечения. К поздним осложнениям стандартной или высокодозной терапии относятся возникновение вторых опухолей, в особенности миелодисплазии и острого миелоидного лейкоза.

Низкозлокачественные неходжкинские лимфомы

При отсутствии симптоматики пациентам лечение может не потребоваться. Показания к лечению — отмеченные общие симптомы, лимфаденопатия, вызывающая дискомфорт или косметический дефект, недостаточность костного мозга или компрессионные синдромы. Варианты лечения.

  • Лучевая терапия показана при локализованной I стадии заболевания, которая редка.
  • Химиотерапия — оплот лечения. Многие больные хорошо поддаются пероральной терапии хлорамбуцилом, который хорошо переносится. Более интенсивная внутривенная химиотерапия приводит молодых пациентов к лучшему качеству жизни, но выживаемость не повышается. Ни одна терапия не приводит к излечению.
  • Терапия моноклональными антителами. Гуманизированные моноклональные антитела можно нацелить на поверхностные антигены опухолевых клеток и вызвать непосредственно апоптоз опухолевых клеток. Анти-СБ20 антитела (ритуксимаб) может дать стойкий клинический ответ у 60% больных. Сейчас его рекомендуют только как лечение последней линии III и IV стадий фолликулярной лимфомы. Отмечен эффект синергизма при комбинации этой терапии со стандартной химиотерапией, и исследуют пути оптимального её использования.
  • Трансплантация. Изучение аутотрансплантации стволовых клеток продолжается. Высокодозная химиотерапия, предшествующая аутотрансплантации увеличивает выживаемость без рецидивов, но окончательные выводы об излечении можно сделать после долгосрочного наблюдения за больными.

Высоко злокачественная неходжкинская лимфома

Пациентов с высокозлокачественной НХЛ необходимо лечить с первыми проявлениями.

  • Химиотерапия. Большинство больных (>90%) нуждаются в внутривенной комбинированной химиотерапии. СНОР-программа остаётся стандартом лечения.
  • Лучевое лечение. Некоторые больные I стадии без большой опухолевой массы могут подходить для лучевого лечения. Оно показано при остаточной локализованной опухоли после химиотерапии и при компрессии спинного мозга и других компрессионных синдромах.
  • Терапия моноклональными антителами. Комбинация программы CHOP с ритуксимабом (R) увеличивает показатели полного ответа и улучшает общую выживаемость. Комбинацию R-CHOP рекомендуют для больных II стадии или выше при диффузной крупноклеточной лимфоме как лечение первой линии.
  • Трансплантация. Аутотрансплантация стволовых клеток выгодна при рецидиве чувствительного к химиотерапии заболевания.



Source: www.wyli.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *